Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Diergeneeskunde

Aantal meldingen Q-koorts hoger dan in 2008

Samenvatting:
In 2009 is opnieuw sprake van een epidemische verheffing van Q-koorts. Het aantal meldingen is nu hoger dan in de vergelijkbare periode van 2008. Het getroffen gebied is evenals in 2008 diffuus in het zuidoosten van Nederland. Op 12 mei is er een OMT Q-koorts gehouden. Het OMT concludeerde dat het huidige pakket maatregelen zeer volledig is en goed wordt uitgevoerd, maar dat pas in 2010 zal blijken of het effectief is. Er is geen aanleiding voor nieuwe maatregelen. Niettemin is het, op grond van het hoge aantal meldingen en de geografische spreiding, niet uitgesloten dat de epidemie in 2009 groter zal zijn dan in 2008.

Stand van zaken humaan
In 2009 zijn tot heden 737 ziektegevallen gemeld in Nederland. De meldsnelheid (tijd tussen eerste ziektedag en melding in Osiris) is hoger dan in 2008, door verbeterde diagnostische methoden (met name het gebruik van PCR). De meldingen zijn verspreid over de oostelijke helft van Noord-Brabant met een concentratie in het noordoosten en in het zuidoosten (Helmond). De alertheid van behandelaren in deze twee regio's is hoog; hierdoor worden patiënten eerder onderzocht en behandeld.

Daarnaast zijn er meldingen in Zuid-Limburg in de omgeving van een positief geitenbedrijf. De meldingen daar zijn deels het gevolg van actief onderzoek van de GGD onder blootgestelden.
De afgelopen week is bij 18 patiënten afkomstig uit de regio ten zuiden van de stad Utrecht eveneens Q-koorts geconstateerd. Dit is buiten de regio waar verplichte vaccinatie tegen Q-koorts bij dieren is ingesteld. De eerste ziektedag is verspreid over de afgelopen 3 weken, met een piekincidentie op 15 mei. De patiënten zijn allen afkomstig uit het zuidelijk deel van de provincie Utrecht, het merendeel uit Houten. De GGD zoekt samen met de VWA naar een mogelijke bron.

Q-koorts werd in Nederland tot 2007 beschouwd als een zeldzaam ziektebeeld. In Noord-Brabant is mede vanwege de uitbraak van 2007 en 2008 een verhoogde alertheid, waardoor zowel huisartsen als specialisten rekening houden met Q-koorts in hun differentiaaldiagnose. Mogelijk is dit in andere delen van Nederland minder het geval. Niettemin is het opvallend dat rond nieuwe positieve bedrijven in Twente en West-Brabant geen humane ziektegevallen worden gezien.

Het aantal ziekenhuisopnames van de gemelde ziektegevallen van Q-koorts ligt globaal op het zelfde niveau als in 2008 (24% in 2009 en 20% in 2008). Er is dus geen reden aan te nemen dat de stijging te verklaren is door het zoeken naar Q-koorts bij mildere ziektegevallen. Ook dit jaar worden vooral mannen tussen de 40 en 65 jaar ziek van Q-koorts.

Stand van zaken veterinair
In 2008 was het OMT van mening dat Q-koorts in zuidelijk Nederland een relatief groot medisch probleem geworden is dat krachtige preventieve maatregelen noodzakelijk maakt. Hierna zijn er veterinaire maatregelen afgekondigd zoals een meldingsplicht, een toegangsbeperking voor positieve bedrijven, mesthygiënebeleid voor alle geiten- en schapenbedrijven en verplichte vaccinatie van dieren in het uitbraakgebied. Zie ook de website van het Ministerie van Landbouw

In 2009 zijn er tot op heden 4 geitenbedrijven met Q-koorts gemeld. (Twente, 2 bedrijven, West-Brabant en Zuid-Limburg). Dat maakt een totaal van 28 bedrijven waar sinds 2005 een microbiologische abortusstorm door Coxiella voorkwam. Wat zich in de voorafgaande jaren heeft voorgedaan is onbekend.

Q-koorts veroorzaakt bij herkauwers weinig verschijnselen. Infectie tijdens de dracht leidt tot verwerpingen (miskramen), met name bij geiten. Onderzoek in 2008 onder een in 2007 besmet bedrijf toonde aan dat de besmetting ook zonder abortusproblematiek persisteert en leidt tot uitscheiding van de bacterie. Mede gezien de lange overleving van Coxiella in het milieu, de voortplantingscyclus van de geiten kan het nog een tijd duren voor een effect van de maatregelen waarneembaar is.

Uitkomsten OMT
Het behandeladvies blijft ongewijzigd
De voorkeursbehandeling van acute Q-koortsinfecties is als volgt:
- 1e keus: doxycycline 1 x 200 mg/dag per os gedurende 2 weken
- 2e keus: moxifloxacine 1 x 400 mg/dag per os gedurende 2 weken
- Kinderen en zwangeren in overleg met de arts-microbioloog

Ofschoon er literatuur is over ernstige zwangerschapscomplicaties door Q-koorts en het ontwikkelen van een chronische infectie bij zwangeren, is dit risico niet gekwantificeerd. Ook het geadviseerde therapeutische beleid is niet systematisch geëvalueerd. Daarom is er tot op heden vanaf gezien om alle zwangeren systematisch te onderzoeken op Q-koorts. Wel is onderzoek ingesteld om de risico's beter te kwantificeren.

Expertgroep zwangerschap en Q-koorts
Om vragen over individuele gevallen rond zwangerschap en bevalling te kunnen beantwoorden is op advies van het OMT een groep (ervarings)deskundigen samengesteld waar collega's vragen aan kunnen stellen. Hierover wordt u nader bericht. Voorlopig kunt u met vragen terecht bij de LCI die de vraag zal doorleiden naar de beschikbare deskundigen.

Beleid bloeddonaties
Het beleid ten aanzien van bloeddonaties blijft ongewijzigd. Sanquin doet onderzoek naar Q-koorts onder donoren en ontvangers van bloedproducten van donoren die achteraf Q-koorts bleken te hebben. Daarbij zijn er tot nu toe geen aanwijzingen gevonden voor transmissie naar ontvangers van bloedproducten.

Beleid diagnostiek
Het actuele beleid is om diagnostiek te verrichten conform de afspraken (een diagnostisch algoritme) van een aantal medische microbiologische laboratoria in Noord-Brabant. Dit diagnostisch algoritme is via een Labinf@ct-bericht aan alle laboratoria in de regio bekend gemaakt. De GGD'en in de regio waar verplichte vaccinatie tegen Q-koorts bij dieren is ingesteld, zijn door de LCI verzocht om de behandelaars in hun werkgebied te informeren over dit uniforme diagnostisch algoritme en hen alleen te verwijzen naar de laboratoria die deze diagnostische methoden kunnen aanbieden. Aan GGD'en wordt aangeraden om samen met de COM'er uit hun regio in contact te treden met alle diagnostische laboratoria (dus ook huisartsen laboratoria) om afspraken te maken over de lokale Q-koortsdiagnostiek.

Beleid alerteren behandelaars
Het OMT is van mening dat tenminste de GGD'en in de regio waar verplichte vaccinatie tegen Q-koorts bij dieren is ingesteld, een uniform pakket aan preventieve maatregelen en informatie moeten aanbieden aan professionals, publiek, lokale bestuurders en beleidsmakers. Het informatiepakket van de GGD Hart voor Brabant dient als model.

Veelgestelde vragen Q-koorts

Commentaar:
Naast alle bovenstaande informatie blijft de frustrerende vraag bestaan:
Hoe zijn -ondanks de maatregelen- deze enorme aantallen zieken te verklaren?

Onze hypothese is omgeven met onzekerheden maar wij blijven werken vanuit de gedachte dat in zuidelijk Nederland de laatste jaren de omgeving zo zwaar belast is met Coxiella dat bij gunstig weer Coxiella opwaait en aerogeen verspreid wordt. Daarnaast weten we dat tot en met dit jaar (alle?) bedrijven in meer of mindere mate nog extra Coxiella aan de omgeving toevoegen.

De achtergrond
Voor 2007 werd er weinig diagnostiek ingezet naar Q-koorts bij mensen met pneumonie. Voor 2005 werd geen Q-koortsdiagnostiek verricht bij kleine herkauwers met abortusproblemen. Sedert 2005 is bekend dat zich abortusproblemen voordoen bij (erg) grote melkgeitenbedrijven veroorzaakt door Coxiella. Een abortus is een coxiellabommetje met verspreiding in de directe omgeving, en -onder gunstige omstandigheden- verspreiding tot vele kilometers.

In 2007 waren de omstandigheden (tijdstip, weersgesteldheid) zeer gunstig voor massale aerogene verspreiding rond één bedrijf. Dankzij die uitzonderlijke stapeling werd één huisartsenpraktijk overbelast en zijn we bij mensen met pneumonie gaan zoeken naar Q-koorts. In 2007 was er ook verspreiding uit andere bedrijven, de jaren erna en de jaren ervoor ook. Er is verspreiding vanuit bekend positieve bedrijven, én er is (minder?) verspreiding uit andere bedrijven.

De regio is zolangzamerhand bedekt onder een dun laagje Coxiella dat bij gunstige weersomstandigheden (ook een jaar later) tot aerogene verspreiding leidt naar andere bedrijven en mensen. Wie zoekt zal vinden: verhoogde diagnostische activiteit leidt tot het kleiner worden van het diagnostisch deficit (meer van de ijsberg boven water).

Terug