Een pleidooi voor de blijvende waarde van casuïstiek in de diergeneeskunde

 

¹ Dierenarts specialist neurologie (diplomate ECVN), werkzaam bij Evidensia dierenziekenhuis Arnhem en Evidensia dierenziekenhuis Hart van Brabant, Waalwijk.
² Dierenarts specialist chirurgie (diplomate ECVS), werkzaam bij de faculteit diergeneeskunde Utrecht, universiteitskliniek voor gezelschapsdieren.

 

Er kan bijvoorbeeld wel een studie zijn gedaan naar een bepaalde behandeling, maar die is enige tijd geleden gepubliceerd en heeft de nieuwste inzichten niet meegenomen. Bovendien is één gepubliceerde studie onvoldoende voor een goede onderbouwing van een behandeling. Meerdere publicaties van liefst verschillende onderzoeksgroepen dragen beter bij aan de bewijslast voor een behandeling. Anderzijds kunnen er wel aanwijzingen zijn dat een behandeling werkt, maar is er geen statistisch bewijs voor.

‘Case reports’ – gedetailleerde beschrijvingen van één of enkele klinische gevallen – vormen vaak de eerste stap naar nieuwe inzichten. Ze leggen vast wat anders misschien onopgemerkt zou blijven. Dit betreft vaak zeldzame casuïstiek, maar het belang van case reports voor andere redenen dan ‘het beschrijven van iets zeldzaams’ wordt vaak onderschat.

Een case report beschrijft ziekteverloop, diagnostisch proces, behandeling en uitkomst van een individuele patiënt of een kleine groep patiënten. Er zijn verschillende subtypes, zoals:

• Het klassieke enkelvoudige case report – een zeldzame aandoening, onverwachte presentatie of nieuwe therapie;
• Case report met literatuuroverzicht – waarbij een bredere context wordt gegeven;
• Case series – meerdere vergelijkbare patiënten, retrospectief of prospectief verzameld;
• ‘Cluster reports’ – meerdere casussen binnen een korte tijdspanne of bepaalde regio;
• ‘N-of-1 trials’ en ‘first-in-animal’-verslagen – waarbij een experimentele behandeling rechtstreeks wordt toegepast op een individuele patiënt.

Deze verschillende types hebben allemaal hun waarde, maar hebben als overkoepelend kenmerk dat het draait om één of enkele patiënten.

Veel doorbraken beginnen met één patiënt (figuur 1). Alzheimer werd voor het eerst beschreven in een enkel geval (1). In de diergeneeskunde leidde een case report ooit tot de identificatie van Neospora caninum als aparte ziekteverwekker – een ontdekking met verstrekkende gevolgen voor honden en rundvee (2). Ook de introductie van nieuwe neurochirurgische technieken, 3D-geprinte implantaten en nieuwe diagnostische strategieën vindt vaak eerst plaats in case reports voordat grotere studies of een compleet nieuw zorgpad volgen (figuur 2).

Een enkele patiënt kan de aanzet geven tot decennia aan onderzoek. Dat maakt case reports onmisbaar in een vakgebied met beperkte casuïstiek.

Voor veel dierenartsen – zeker buiten de academische wereld – zijn case reports een directe bron van klinische inspiratie. Een arts die online een casus vindt met vergelijkbare symptomen kan er zijn diagnostisch plan mee aanscherpen. Het voorbeeld van een kat met neuromyotonie die jaren later dankzij een gepubliceerd verslag succesvol behandeld werd, illustreert dat zelfs een enkel artikel een verschil kan maken in de praktijk.

Voor jonge dierenartsen is het schrijven van een case report vaak de eerste stap in de richting van de wetenschap. Het dwingt tot kritisch denken, zorgvuldig documenteren en het formuleren van een onderbouwde discussie. Voor lezers zijn case reports leerzame voorbeelden van klinisch redeneren, differentiële diagnoses en het omgaan met diagnostische beperkingen of onverwachte wendingen.

Neurologische ziekten die zowel mensen als dieren treffen (bijv. tumoren, ontstekingsziekten, genetische aandoeningen) kunnen aan beide kanten van de geneeskunde inzichten opleveren. Honden en katten fungeren steeds vaker als diermodellen met spontane ziekten voor vergelijkbare humane ziekten. Casusverslagen over ‘first-in-dog/-cat’-behandelingen kunnen dus zowel diergeneeskundige zorg als humane geneeskunde beïnvloeden.

Case reports vervullen een belangrijke rol in de medische literatuur. Ze maken het mogelijk:

• Zeldzame of nieuwe aandoeningen te documenteren;
• Bijwerkingen of onverwachte complicaties van behandelingen te signaleren;
• Innovatieve diagnostische of chirurgische technieken te beschrijven;
• Nieuwe genetische of infectieuze ziekten te herkennen en te karakteriseren;
• Vroegtijdig te waarschuwen voor opkomende infecties of intoxicaties;
• Inzicht te bieden in maatschappelijke, culturele en financiële factoren die medische keuzes beïnvloeden;
• Kennis te delen in situaties waar beperkte middelen beschikbaar zijn, zoals in landen zonder geavanceerde diagnostiek.

Daarnaast doorbreken case reports het idee dat wetenschap uitsluitend grootschalig, statistisch gedreven en gecontroleerd moet zijn. Klinische observatie blijft de basis van de (dier)geneeskunde — en case reports benadrukken dat.

Case reports hebben echter duidelijke beperkingen die om zorgvuldige interpretatie vragen:

• Ze beschrijven slechts één of enkele patiënten, waardoor generalisatie lastig is;
• Ze hebben geen controlegroepen, waardoor causaliteit moeilijk te bewijzen is;
• Er bestaat sterke publicatie- en selectiebias: alleen ‘interessante’ casussen verschijnen in de literatuur;
• Er is soms een neiging tot ophemelen of overdreven aanprijzen (“de eerste beschrijving van…”), wat misleidend kan zijn;
• Reproduceerbaarheid is vaak beperkt, zeker bij unieke gevallen.

Deze nadelen betekenen niet dat case reports onbetrouwbaar of nutteloos zijn. Het gaat om transparantie: auteurs moeten helder aangeven welke conclusies wel en niet verantwoord kunnen worden getrokken.

Case reports spelen een cruciale rol in onderwijs, training en professionele ontwikkeling binnen de diergeneeskunde. Ze brengen theorie tot leven door echte, vaak complexe patiënten te beschrijven en leren studenten en clinici klinisch redeneren in situaties zonder duidelijke antwoorden. Case reports beschrijven niet alleen wat er in een bepaald geval gebeurde, maar ook waarom keuzes werden gemaakt – inclusief diagnostische onzekerheid, behandeling, complicaties en uitkomst. Ze stimuleren kritisch denken, discussie en reflectie, en maken zeldzame aandoeningen toegankelijk zonder dat elke dierenarts ze zelf hoeft te zien. Bovendien leren de auteurs van een case report en de lezers ervan hoe ze klinische observaties gestructureerd kunnen vastleggen en delen, een kernvaardigheid in evidence based diergeneeskunde.

Soms wordt beweerd dat case reports geen ‘peer review’ nodig hebben, omdat ze vooral beschrijvend zijn. Toch blijft kwaliteitsbeoordeling en bewaking cruciaal. Peer reviewers signaleren ontbrekende gegevens, verkeerde interpretaties of eerdere publicaties die over het hoofd zijn gezien. Daarnaast kunnen ze auteurs helpen moderatie in taalgebruik te bewaren – iets wat essentieel is bij beperkte bewijsvoering. Een zorgvuldig peer-reviewed case report heeft veel meer autoriteit en betrouwbaarheid dan een losse blogpost of social media-discussie. Het peer review-proces maakt van een observatie een bruikbare bijdrage aan de literatuur.

Case reports genereren hypotheses. In de humane geneeskunde leidde volgens een studie uit 2005 één op de vier case reports uit The Lancet tot vervolgonderzoek (3). Dat percentage is indrukwekkend.

In de veterinaire neurologie en (neuro) chirurgie, waar gecontroleerde studies met grote aantallen patiënten zelden haalbaar zijn, vormen case reports en kleine case series soms het beste beschikbare bewijs. Ze kunnen dienen als basis voor multicenterstudies, behandelprotocollen of vooruitstrevende chirurgische innovaties.

Een goed case report:

• Bevat een duidelijke onderzoeksvraag of klinisch dilemma;
• Beschrijft de casus volledig, inclusief mislukte behandelingen of fouten;
• Plaatst de bevindingen in de context van bestaande literatuur;
• Is eerlijk over beperkingen en onzekerheden;
• Inspireert tot verder denken, leren of onderzoeken.

Goede casuïstiek gaat dus niet over het presenteren van een ‘spectaculair’ geval, maar over het delen van kennis op een manier die nuttig is voor anderen.

Wanneer case reports zorgvuldig geschreven en kritisch beoordeeld worden, vormen zij een essentieel onderdeel van evidence-based geneeskunde — vooral voor zeldzame, opkomende en slecht begrepen aandoeningen.

Case reports zijn geen vervanging voor grote onderzoeken en statistische zekerheid – maar ze vormen wél een fundament waarop verdere wetenschap wordt gebouwd. In een vakgebied waarin zeldzame aandoeningen, kleine patiëntaantallen en klinische variatie de norm zijn, zijn ze niet alleen nuttig maar noodzakelijk.

Ze inspireren, documenteren, onderwijzen, waarschuwen en verbinden. Ze vertellen het verhaal van een patiënt, maar dragen bij aan de kennis van velen. Hun impact moet niet worden onderschat: iedere grote ontdekking begint uiteindelijk bij een enkel geval dat iemand de moeite nam om op te schrijven. Case reports zijn de stem van de individuele patiënt in de medische literatuur – en dat is een stem die niet mag verdwijnen.

1. Alzheimer A. Über eine eigenartige Erkrankung der Hirnrinde. Allg Z Psychiatr Psych-Gerichtl Med. (1907) 64:146–8.

2. Bjerkås I, Mohn SF, Presthus J. Unidentified cyst-forming sporozoon causing encephalomyelitis and myositis in dogs. Z Parasitenkd. (1984) 70:271–4. doi: 10.1007/BF00942230.

3. Albrecht J, Meves A, Bigby M. Case reports and case series from Lancet had significant impact on medical literature. J Clin Epidemiol. (2005) 58:1227–32. doi: 10.1016/j. jclinepi.2005.04.003.