De nieuwe cascaderegeling

Dierenartsen kunnen wel eens een patiënt tegenkomen waarbij voor de aandoening geen in Nederland geregistreerd diergeneesmiddel beschikbaar is. In die gevallen kan vanwege het risico op onaanvaardbaar lijden gebruik gemaakt worden van de cascaderegeling. Deze gaat echter aangepast worden naar aanleiding van verordening (EU) 2019/6 die vanaf 28 januari 2022 van kracht wordt in alle EER lidstaten (Europese Economische Ruimte). Dit artikel zal de huidige cascaderegeling samenvatten en aangeven wat precies de veranderingen aan deze wetten in zullen houden.   

De cascaderegeling

De cascade stond beschreven in het besluit diergeneeskundigen en kende de volgende voorwaarden (1):  

• Alleen een dierenarts kan via de cascade geneesmiddelen inzetten; 
• Inzetten van dit geneesmiddel is bij wijze van uitzondering; 
• Het dier (de patiënt) moet onaanvaardbaar lijden; 
• Voor het doeldier en indicatie is er geen geneesmiddel in de handel.  

In Nederland zijn de geregistreerde diergeneesmiddelen terug te vinden in de diergeneesmiddeleninformatiebank van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). Het CBG beheert ook de geneesmiddeleninformatiebank, waar de geregistreerde geneesmiddelen voor humaan gebruik te vinden zijn. Als onafhankelijke autoriteit reguleert het CBG de kwaliteit, werking en veiligheid van een medicijn(2). Medicijnen moeten dan ook eerst door het CBG worden goedgekeurd om op de markt te komen. Vervolgens houdt het CBG toezicht op meldingen van bijvoorbeeld bijwerkingen om de kwaliteit en veiligheid van het geneesmiddel te monitoren.    

Als alle eerder genoemde voorwaarden van de cascade van toepassing waren op de casus, waren er een aantal opties beschikbaar voor de dierenarts(1):  

• Gebruik van een geneesmiddel dat is geregistreerd voor toepassing bij een andere diersoort of een geneesmiddel dat is geregistreerd voor een andere aandoening bij dezelfde diersoort; 
• Gebruik van een geneesmiddel dat voor humaan gebruik is geregistreerd; 
• Gebruik van een geneesmiddel dat in een andere EER-lidstaat in de handel is voor een andere diersoort of een andere indicatie. In het geval van een voedselproducerend dier moet de ‘andere diersoort’ ook een voedselproducerend dier zijn; 
• Gebruik van een geneesmiddel dat ex tempore, oftewel magistraal, is bereid.  

Hierbij was het de bedoeling dat men eerst op optie a overging voordat er gekeken werd naar optie b of c, welke van gelijke waarde zijn. Optie d mocht alleen worden overwogen als optie a, b of c geen goede mogelijkheid bood.   

Voedselproducerende dieren

Wanneer een geneesmiddel wordt toegepast bij een voedselproducerend dier moet er natuurlijk rekening worden gehouden met de voedselveiligheid. Bij voedselproducerende dieren moeten alle stoffen die via de cascade werden toegepast zijn opgenomen in de verordening (EU) 37/2010. Hierin staan de grenswaarden voor residuen van farmacologisch werkzame stoffen in levensmiddelen van dierlijke oorsprong, oftewel de MRL’s, de Maximale Residu Limieten(3). Als deze niet is vastgesteld van een diergeneesmiddel dan mag deze niet worden gebruikt in voedselproducerende dieren.  

Naast een MRL is ook de wachttijd van belang. De wachttijd is de periode die aangehouden moet worden tussen de laatste toediening van het geneesmiddel aan het dier en het slachten ervan voor consumptie(4). Als er geen informatie over de wachttijd van een geneesmiddel beschikbaar was, was de wachttijd wettelijk als volgt vastgelegd5: 

• 7 dagen voor eieren; 
• 7 dagen voor melk; 
• 4 weken voor vlees van pluimvee en zoogdieren, inclusief vet en afval. 

Voor voedselproducerende dieren is verdere wetgeving van belang: er moet een uitgebreide administratie worden bijgehouden als er een geneesmiddel wordt toegepast op basis van de cascade. Dit is terug te vinden in de regeling diergeneeskundigen, artikel 5.2: voor minimaal vijf jaar moet de dierenarts de volgende zaken in zijn/haar administratie bewaren als hij/zij een geneesmiddel via de cascaderegeling heeft toegepast bij dieren die voor de productie van levensmiddelen zijn bestemd(5): 

• De datum waarop de dieren werden onderzocht; 
• Naam en adres van de houder van de dieren; 
• Het aantal behandelde dieren; 
• De diagnose; 
• De diergeneeskundige motivering voor de toediening van het diergeneesmiddel; 
• De voorgeschreven diergeneesmiddelen; 
• De toegediende dosering; 
• De duur van de behandeling; 
• De vastgestelde wachttermijn. 

Daarnaast moet er volgens artikel 5.3 door de dierenarts een aantekening worden geplaatst in de administratie van de houder van de dieren. De volgende informatie moet ook voor ten minste vijf jaar worden bewaard(5):  

• De datum van de behandeling met diergeneesmiddelen voor zover door de dierenarts uitgevoerd; 
• Benaming en, in voorkomend geval, nummer van het diergeneesmiddel; 
• De identificatie van de behandelde dieren; 
• De in acht te nemen wachttermijn. 

Uitzondering paarden

In verordening (EU) 122/2013 is een lijst opgenomen met geneesmiddelen voor diergeneeskundig gebruik die stoffen bevatten die essentieel zijn voor de behandeling van paardachtigen (en stoffen die een klinische meerwaarde bieden in vergelijking met andere voor paardachtigen beschikbare behandelingsopties). Deze stoffen hoeven niet in verordening (EU) 37/2010 te staan en het kan dus voorkomen dat deze stoffen geen vastgestelde MRL hebben. Als deze stoffen worden toegediend aan een paardachtige die bedoeld is voor menselijke consumptie, bedraagt de wachttijd minstens zes maanden na behandeling met deze stoffen. Wanneer een geneesmiddel met een van deze actieve stoffen wordt toegediend bij een paard moet hier een aantekening van worden gemaakt in het paspoort van het paard(6).  

Verordening (EU) 2019/6

Een nieuwe verordening die van kracht is geworden in januari 2022 verandert de insteek van de cascade. De basis is hetzelfde, maar onder andere de volgorde is iets anders. Het doel van deze verordening is gesteld als volgt: “Deze verordening strekt ertoe de administratieve lasten te verminderen, de interne markt te versterken en de beschikbaarheid van diergeneesmiddelen te verbeteren en tegelijk een hoog beschermingsniveau te waarborgen voor de volksgezondheid, de diergezondheid en het milieu.”(8) 

De vermindering van de administratieve lasten geldt vooral voor de producenten van diergeneesmiddelen en had betrekking op de vereenvoudiging en harmonisatie van registratieprocedures.  

In artikel 112 wordt besproken hoe het proces moet verlopen wanneer een dierenarts geneesmiddelen wil toepassen die niet geregistreerd zijn voor het doeldier of niet de juiste indicatie hebben bij niet voedselproducerende dieren. Artikel 113 gaat over de situatie bij voedselproducerende dieren, die hier extra belicht zal worden.   

De voorwaarden om de huidige cascaderegeling in te slaan, blijven hetzelfde. De opties die de dierenarts daarna heeft, zijn wel veranderd(9): 

• Gebruik van een middel dat in Nederland of een andere lidstaat is toegelaten voor gebruik bij dezelfde of bij een andere voedselproducerende diersoort voor dezelfde of een andere indicatie; 
• Gebruik van een middel dat in Nederland is toegelaten voor gebruik bij een niet-voedselproducerende diersoort voor dezelfde indicatie (in artikel 112 is deze optie overbodig); 
• Gebruik van een middel voor menselijk gebruik; 
• Gebruik van een middel dat ex tempore, oftewel magistraal, is bereid.  

Het belangrijkste verschil met de huidige cascade is dat het gebruik van een humaan geneesmiddel niet meer gelijk staat aan het gebruik van een diergeneesmiddel, het kan dus moeilijker worden te verantwoorden waarom je als dierenarts een specifiek humaan geneesmiddel voorschrijft. Een dierenarts zal eerst rond moeten kijken of er een ander geregistreerd Europees geneesmiddel is. Daarvoor is een Europese overkoepelende databank voor diergeneesmiddelen opgezet. De zogenaamde Union Product Database (UPD). Hiermee moet het makkelijk worden om in 1 databank te zoeken naar diergeneesmiddelen die in andere EI-lidstaten voor een bepaalde diersoort en indicatie geregistreerd zijn. Deze website is hier te vinden: https://www.medicinesinfo.eu/nl.   

Verder stelt lid 2 van artikel 113 het volgende(11): “Indien er geen in lid 1 bedoeld geneesmiddel beschikbaar is, kan de verantwoordelijke dierenarts voedselproducerende landdieren […] behandelen met een diergeneesmiddel dat in een derde land is toegelaten voor dezelfde diersoort en dezelfde indicatie, met uitzondering van immunologische diergeneesmiddelen.” 

De dierenarts kan dus ook een geneesmiddel inzetten dat in een land buiten de EU is geregistreerd. Dit is wel aan de voorwaarden verbonden dat het op eigen verantwoordelijkheid is en dat het met name is bedoeld om onaanvaardbaar lijden te voorkomen.  

De wachttijden die in acht moeten worden genomen wanneer geneesmiddelen worden toegepast via deze ‘nieuwe cascade’ worden genoemd in artikel 115. In sommige gevallen kunnen deze significant veranderen. Als er een middel volgens de cascade wordt toegepast dat in een andere EU-lidstaat is geregistreerd voor dezelfde diersoort en dezelfde of een andere indicatie, dan mag de wachttijd uit de SPC van dat middel worden aangehouden voor het betreffende voedselproduct.  

Als er een middel wordt ingezet dat voor een andere diersoort is geregistreerd gelden de volgende wachttijden11:  

Vlees en slachtafval van voedselproducerende dieren: 

1. De langst bekende wachttijd vermenigvuldigd met 1,5;
2. 28 dagen als het geneesmiddel niet is geregistreerd voor voedselproducerende dieren;
3. Eén dag als er voor het geneesmiddel een wachttijd van nul geldt. 

Melk: 

1. De langst bekende wachttijd vermenigvuldigd met 1,5;
2. Zeven dagen als het geneesmiddel niet is geregistreerd voor voedselproducerende dieren;
3. Eén dag als er voor het geneesmiddel een wachttijd van nul geldt. 

Eieren:  

1. De langst bekende wachttijd voor eieren vermenigvuldigd met 1,5;
2. Tien dagen als het geneesmiddel niet is geregistreerd voor voedselproducerende dieren. 

Voor middelen die aan voedselproducerende dieren worden toegediend, geldt bovendien dat de werkzame stof moet zijn opgenomen in EU 37/2010. 

Conclusie

Vanaf januari 2022 zal er een nieuwe Europese verordening van kracht worden in EER-lidstaten die van invloed is op de cascaderegeling. Het is belangrijk hier als dierenarts van op de hoogte te zijn, aangezien er significante veranderingen zijn doorgevoerd in de Nederlandse wetgeving. Door deze veranderingen moet er onder andere anders worden omgegaan met het inzetten van humane geneesmiddelen voor dierlijke patiënten. De nieuwe verordening maakt het verplicht eerst diergeneesmiddelen toe te passen die binnen Europa zijn geregistreerd. Het gebruik van een diergeneesmiddel uit een derde lidstaat kan alleen nadat er vooraf een ontheffing is aangevraagd via het Bureau Diergeneesmiddelen: https://www.cbg-meb.nl/onderwerpen/bd-eisen-voor-invoer-i.

Het is belangrijk om het gebruik van een (dier)geneesmiddel goed af te wegen en te motiveren. De ware impact van deze verandering in de wet is moeilijk in te schatten. Mogelijk zal het even omschakelen zijn als er voor bepaalde aandoeningen bijvoorbeeld altijd naar een humaan geneesmiddel wordt uitgeweken. De nieuwe cascaderegeling is er echter uiteindelijk op gericht om een dierenarts handvatten te geven om dieren de beste behandeling te kunnen bieden. Laten we als (toekomstige) diergeneeskundigen hier zo goed mogelijk gebruik van maken!  

N.B.: dit artikel heeft vissen buiten beschouwing gelaten. Wees ervan bewust dat er andere wetten gelden rondom o.a. wachttijden wanneer het gaat om visvlees.  

Referenties

1. Besluit diergeneeskundigen. (2019, 1 juni). Geraadpleegd op 04-06-2020.  https://wetten.overheid.nl/BWBR0035091/2019-06-01. 
2. CBG, Ons verhaal: Goede medicijnen goed gebruikt. Geraadpleegd op 17-06-2020. https://www.cbg-meb.nl/onderwerpen/over-cbg-ons-verhaal.
3. Verordening (EU) Nr. 37/2010 van de Commissie van 22 december 2009 betreffende farmacologisch werkzame stoffen en de indeling daarvan op basis van maximumwaarden voor residuen in levensmiddelen van dierlijke oorsprong (PbEU 2010, L 15/1).
4. Agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten, Wachttijden. Geraadpleegd op 03-06-2020. https://www.fagg-afmps.be/nl/DIERGENEESKUNDIG_gebruik/geneesmiddelen/geneesmiddelen/goed_gebruik/wachttijden.
5. Regeling diergeneeskundigen. (2020, 21 februari). Geraadpleegd op 03-06-2020. https://wetten.overheid.nl/BWBR0035238/2020-02-21.
6. Verordening (EU) Nr. 122/2013 van de Commissie van 12 februari 2013, tot wijziging van Verordening (EG) nr. 1950/2006 tot vaststelling, overeenkomstig Richtlijn 2001/82/EG van het Europees Parlement en de Raad tot vaststelling van een communautair wetboek betreffende geneesmiddelen voor diergeneeskundig gebruik, van een lijst van stoffen die essentieel zijn voor de behandeling van paardachtigen (PbEU 2013, L 42/1).
7. Regeling diergeneesmiddelen. (2020, 1 januari). Geraadpleegd op 04-06-2020.  https://wetten.overheid.nl/BWBR0032626/2020-01-01.
8. Verordening (EU) 2019/6 van het Europees Parlement en de Raad van 11 december 2018 betreffende diergeneesmiddelen en tot intrekking van Richtlijn 2001/82/EG (PbEU 2018, L 4/43), inleiding.
9. Verordening (EU) 2019/6 van het Europees Parlement en de Raad van 11 december 2018 betreffende diergeneesmiddelen en tot intrekking van Richtlijn 2001/82/EG (PbEU 2018, L 4/43), artikel 113.
10. HMA, About HMA. Geraadpleegd 22-06-2020. https://www.hma.eu/.
11. Verordening (EU) 2019/6 van het Europees Parlement en de Raad van 11 december 2018 betreffende diergeneesmiddelen en tot intrekking van Richtlijn 2001/82/EG (PbEU 2018, L 4/43), artikel 115.