Een dierenarts in de zorg: MRSA

E. Bowles, arts-microbioloog, RadboudUMC
E. Broens, veterinair microbioloog, VMDC, faculteit diergeneeskunde
M. Langelaar, coördinerend specialistisch inspecteur, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

Inleiding

Zorginfecties zijn een potentieel ernstige complicatie van de zorg die geleverd wordt aan patiënten in intramurale zorginstellingen. Het zijn infecties die in de zorg ontstaan zijn. Denk aan post-operatieve wondinfecties, urineweginfecties, bacteriemie. Sommige infecties zijn infecties met de eigen flora, andere infecties lopen de patiënten in het ziekenhuis op van andere mensen, rechtstreeks of indirect via omgeving, instrumenten of zorgmedewerkers. De handelingen die de patiënten in een ziekenhuis moeten ondergaan zijn veelal risicofactoren voor het ontstaan van een infectie, terwijl de patiënt door de ziekte of ingreep waarvoor hij is opgenomen vaak al verzwakt is. Invasieve handelingen, urinewegkatheters, diepe lijnen, antibioticagebruik zijn risicofactoren.

Daarnaast is intensieve lichamelijke verzorging (bijvoorbeeld wassen, hulp bij aankleden en toiletgang) een risicofactor voor het overdragen van MRSA. De zorg moet er op gericht zijn het risico van infectie door de eigen flora zo gering mogelijk te maken, evenzo moet de zorg erop gericht zijn de kans op transmissie van micro-organismen van de ene patiënt naar de andere zo klein mogelijk te maken. Wetenschappelijke verenigingen als de Nederlandse vereniging voor microbiologie (NVMM), de werkgroep infectiepreventie (WIP) en de stichting werkgroep antibioticabeleid (SWAB) maken de hierop gerichte richtlijnen die in de zorg gebruikt worden. Dit betreft richtlijnen voor handelingen aan de patiënt, maar ook bijvoorbeeld voor de reiniging en desinfectie van ruimten of de manier waarop een isolatiekamer betreden moet worden en welke beschermende kleding daarbij gedragen moet worden. De afdeling infectiepreventie en het antibiotic stewardship-team in de ziekenhuizen zorgen ervoor dat verpleging en artsen de richtlijnen door het gehele ziekenhuis kennen en naleven. De Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) is de externe toezichthouder die toeziet op de naleving van richtlijnen.

MRSA: search and destroy

Een derde van de bevolking is drager van Staphylococcus aureus, minder dan 1% is drager van de methicilline resistente variant, MRSA. MRSA is met name een probleem in ziekenhuizen en verpleeghuizen. Jaarlijks wordt er bij ongeveer 1500 patiënten een MRSA-besmetting geconstateerd (RIVM). In de Nederlandse ziekenhuizen wordt al decennia lang een search and destroy-beleid gevoerd voor MRSA. Dit is zeer effectief gebleken: in 2014 was het percentage invasieve MRSA-isolaten in Nederland 0,9%, terwijl dat in een groot aantal Europese landen veel groter is, oplopend tot 56% in Roemenië (ECDC, EARS-net). Volgens het search and destroy-beleid worden patiënten bij opname gescreend. In de richtlijnen van de WIP is beschreven welke patiënten een verhoogde kans hebben op dragerschap van MRSA. Van oudsher zijn dat de patiënten die recent in een buitenlands ziekenhuis verbleven. Sinds in 2005 bekend werd dat er een specifieke variant van MRSA in vee circuleert, de livestock-asociated MRSA (LA-MRSA), behoren de mensen die regelmatig contact hebben met varkens en kalveren (op houderijen) ook tot de risicogroep. Later is ook contact met vleeskuikens hieraan toegevoegd.

Van mensen die tot de risicogroep behoren worden swabs afgenomen en wordt getest op dragerschap. Hierbij is kweek nog de gouden standaard, alhoewel er inmiddels in vele ziekenhuizen een sneltest (PCR) wordt gedaan ter eerste indicatie. Afhankelijk van de reden voor opname (spoed of chirurgie op afspraak) en daarmee samenhangend de tijd tussen het eerste contact met het ziekenhuis en de opname/ingreep, en het soort MRSA, kan besloten worden om de patiënt eerst te eradiceren (behandelen met antibiotica om de MRSA kwijt te raken). Aangezien een zorginfectie veelal ontstaat door de eigen flora is het wenselijk om de MRSA kwijt te zijn voor de ingreep. Mocht eradicatie niet mogelijk zijn dan wordt de patiënt bijvoorbeeld aan het einde van de dag geopereerd, waarna de operatiekamer gedesinfecteerd moet worden.

De richtlijn schrijft voor dat dragers worden verpleegd in strikte isolatie, dat wil zeggen in een eenpersoonskamer met sluis waarbij het personeel specifieke beschermingsmiddelen (schort met lange mouwen, handschoenen, mondneusmasker, haarnetje) moet dragen bij betreden van de kamer. De ruimte waar de patiënt verblijft moet na vertrek gedesinfecteerd worden. Deze maatregelen zijn om verspreiding binnen het ziekenhuis te voorkomen en daarmee ter bescherming van de andere patiënten. De impact van LA-MRSA op de patiënten en op de ziekenhuizen is groot in het zuiden van het land waar veel varkens-en kalverhouderijen zijn, er zullen daar immers relatief veel (potentiële) dragers zijn. Een aantal ziekenhuizen heeft daarom in overleg met de IGJ onderzocht of het regime versoepeld kon worden voor dragers van LA-MRSA omdat er de indruk was dat de epidemiologie van deze variant anders is dan die van de ‘ziekenhuisbacterie’, de Hospital Acquired MRSA (HA-MRSA). Uit onderzoek is gebleken dat de LA-MRSA zich zelden^1,2 verspreidt in het ziekenhuis. Infecties met een LA-MRSA zijn bovendien beter te behandelen dan met een HA-MRSA. Dit is reden geweest om alleen voor de LA-MRSA het beleid in enkele ziekenhuizen in het Zuiden, in overleg met de IGJ en in overleg met de regionale zorgpartners, te versoepelen. De patiënt wordt nog steeds verpleegd op een eenpersoonskamer maar de deur mag open blijven staan en de zorgverleners dragen alleen een schort en handschoenen.

Op de poliklinieken geldt een ander en soepeler regime, omdat de mate en duur van contact geringer is en daarmee het verspreidingsrisico ook. De richtlijn schrijft voor dat alleen voor de klinische afdelingen, waar bijvoorbeeld poliklinisch invasieve ingrepen gedaan worden, hetzelfde beleid geldt als in het ziekenhuis. Sommige ziekenhuizen kiezen er echter voor om toch op alle poliklinieken de vragenlijst bij patiënten af te nemen om te zien of de patiënt tot de risicogroep behoort.

Er is dus (verklaarbaar) verschil in MRSA-beleid tussen de poli en het ziekenhuis en tussen verschillende ziekenhuizen.

Dierenarts en dieren

Behalve vee, dat eventueel de LA-MRSA bij zich draagt, kunnen ook gezelschapsdieren en paarden drager zijn van MRSA. Uitbraken bij zowel paarden als in gezelschapsdierenklinieken zijn bekend, hoe vaak dat in Nederland voorkomt echter niet. Deze dieren kunnen dezelfde MRSA-stammen bij zich dragen als mensen en ook mensen besmetten. Uitbraken van MRSA in een dierenkliniek waarbij zowel mensen als dieren besmet blijken te zijn kunnen leiden tot forse schadeposten (voor diagnostiek en maatregelen) en grote onrust. Van paarden is bekend dat ca. 10% MRSA bij zich kan dragen. Door contact met deze dieren kunnen mensen ook besmet raken, maar dit risico wordt momenteel niet zo hoog ingeschat dat paardendierenartsen tot een risicogroep behoren binnen het search and destroy -beleid voor MRSA in ziekenhuizen.

Bij gezelschapsdieren is er primair meestal een humane bron aan te wijzen. Als de hond besmet raakt, door bv. een MRSA-positieve eigenaar, kan er voortdurend herbesmetting binnen het huishouden optreden.  Eradicatie van honden die drager zijn, ter bescherming van het baasje onder speciale omstandigheden, is meestal niet nodig met antibiotica, het volstaat om het dier enkele weken ‘uit logeren’ te laten gaan. De hond zal in de meest gevallen de MRSA vanzelf kwijtraken en kan dan weer naar huis terug als de eigenaar inmiddels ook geëradiceerd is.

Voor de dierenarts die in het ziekenhuis wordt opgenomen geldt hetzelfde als voor ieder ander: bij opname wordt een vragenlijst afgenomen waarin een aantal vragen betrekking hebben op het mogelijk dragerschap van MRSA. Dierenartsen die regelmatig in contact komen met kalveren, varkens of pluimvee behoren tot de risicogroep en zullen verder onderzocht moeten worden op dragerschap. Hiertoe worden in het ziekenhuis of bij de huisarts swabs afgenomen. Bij aangetoond dragerschap zal opname en verpleging onder het in dat ziekenhuis geldende regime vallen.

De dierenarts voor paarden en/of gezelschapsdieren behoren vooralsnog niet tot de aangemerkte risicogroepen en zullen in principe zonder verdere screening of maatregelen opgenomen worden. Het is echter niet uitgesloten dat er ziekenhuizen of privéklinieken zijn die een strikter eigen beleid voeren en álle dierenartsen screenen, ongeacht met welke diersoort de dierenarts in aanraking komt. Dit hoeft echter niet.

Meer lezen

Het oktobernummer van het Infectieziektenbulletin van 2011 is geheel gewijd aan MRSA, inclusief artikelen over MRSA bij vee, bij paarden en bij gezelschapsdieren.

De richtlijnen van de WIP en van het LCI over MRSA zijn te vinden op de website van het RIVM, waar ook meer informatie staat over zorginfecties, verspreiding, MRSA bij zwangere vrouwen.

De IGJ heeft de afgelopen jaren bij alle ziekenhuizen het beleid rondom infectiepreventie en antibiotic stewardhip  getoetst. Alle individuele rapporten en drie geaggregeerde rapporten staan op de website www.igj.nl

1. https://www.rivm.nl/verspreiding-van-multiresistente-veterinaire-mrsa-stam-in-verpleeghuis-in-achterhoek
2. Wassenberg MWmevrouw , Bootsma MC medisch centrum , Troelstra A, Kluytmans JA, Bonten MJ. Transmissibility of livestock-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus (ST398) in Dutch hospitals. Clin Microbiol Infect 20011;17:316-9