Bijwerkingen, meer werk erbij?

Tekst Bart de Leeuw, voorzitter Groep DIMEO 

“Alles is gif en niets is gif, de dosis bepaalt hoe giftig een stof is.” Dit citaat wordt toegeschreven aan Paracelsus, de naam waaronder de Zwitser Theophrastus von Hohenheim (1493 tot 1541) bekend is geworden. Het vormt nog altijd de basis voor ons denken over dosis-effect relaties in de farmacologie en toxicologie. 

Ook bij (dier)geneesmiddelen hebben we te maken met de balans tussen de positieve, gewenste effecten en de nadelige neveneffecten (bijwerkingen). Bij een te lage dosis heeft een middel onvoldoende effect, bij een te hoge dosis overheersen de ongewenste effecten.

Bij de ontwikkeling van diergeneesmiddelen –de opbouw van het registratiedossier– wordt door middel van uitgebreid in-vitro en in-vivo onderzoek, aangevuld met veldstudies, bepaald wat de ideale doseringsrange is voor het betreffende middel. Ofwel die dosering waarbij het gewenste therapeutische effect optimaal is en het te verwachten bijwerkingenniveau minimaal. Let wel, minimaal: niet afwezig. Bepaalde bijwerkingen worden qua frequentie en intensiteit door de EMA (European Medicines Agency) als acceptabel beschouwd en staan het verlenen van een registratie niet in de weg. Het gaat om de balans, gebaseerd op een zorgvuldige risico-batenanalyse.

Farmacovigilantie

De aantallen dieren die betrokken zijn bij de studies die het registratiedossier vormen zijn aanzienlijk, maar vallen in het niet bij de aantallen dieren die na het op de markt brengen worden behandeld. Dat houdt in dat zeldzame bijwerkingen soms pas aan het licht komen wanneer een middel al een tijdje wordt gebruikt. Datzelfde geldt voor relatief ernstige manifestaties van bepaalde, reeds bekende bijwerkingen bij dieren met een verhoogde individuele gevoeligheid. Het is dan ook essentieel dat alle betrokkenen (diereigenaren, dierenartsen, autoriteiten en geneesmiddelfabrikanten) waakzaam blijven, bijwerkingen signaleren en ook de moeite nemen om deze te registreren. Deze input stelt de EMA in staat om accurate veiligheidsrapporten op te stellen en te publiceren, de zogenaamde PSUR’s (Periodic Safety Update Reports). Dit gehele proces, farmacovigilantie, wordt door de WHO gedefinieerd als “de wetenschap en de activiteiten met betrekking tot de opsporing, beoordeling, kennis en preventie van bijwerkingen of andere mogelijke geneesmiddel-gerelateerde problemen.”

Wetenschap

Farmacovigilantie is zonder twijfel een wetenschap, maar helaas is de invloed van die andere hersenhelft soms wat groter dan gewenst en voeren emoties de boventoon. Bij diereigenaren die, vanuit een op zich begrijpelijke onvrede, hun waarnemingen soms wel erg snel en ongenuanceerd de social media in slingeren. Bij dierenartsen die soms wel erg snel de schuldvraag neerleggen bij de fabrikant zonder met de eigenaar hun geneesmiddelkeuze te verdedigen en te evalueren op basis van de in de bijsluiter beschikbare informatie. Bij dierenartsen die het soms zonde van hun tijd vinden om “allemaal formulieren te gaan zitten invullen.” Maar ook bij fabrikanten die soms de neiging hebben direct in de verdediging te schieten met argumenten als “dat lijkt ons niet erg logisch” of “dat hebben we nog nooit gehoord” of “heeft u het middel wel op de goede manier gebruikt?” Ik zou ervoor willen pleiten om bijwerkingen, waar nodig uiteraard met een luisterend oor voor de emoties die zij kunnen oproepen, rationeel en wetenschappelijk te benaderen. Accepteer en communiceer dat er bij het inzetten van geneesmiddelen altijd sprake is van een balans, zonder absolute veiligheid, registreer zorgvuldig alle waarnemingen die een herijking van deze balans nodig zouden kunnen maken en zorg op die manier voor een verantwoorde, ‘science based’ inzet van diergeneesmiddelen die transparant is voor alle betrokkenen in de veterinaire keten.

Beoordeling

De mate waarin er een causaal verband bestaat tussen de inzet van een geneesmiddel en een gesignaleerd ongewenst effect is niet altijd direct duidelijk. Dat maakt niet uit voor de afweging om een mogelijke bijwerking te melden: dat moet altijd gebeuren. Classificatie van de causaliteit gebeurt vervolgens door de voor farmacovigilantie verantwoordelijke medewerkers van de fabrikant, binnen de door de EMA gedefinieerde kaders (het zogenaamde ABON-systeem, zie hierna). Daarvoor is het wel nodig dat zoveel mogelijk gegevens worden verzameld en bij de melding worden gevoegd. En ja, dat betekent dus dat er wel eens een formulier moet worden ingevuld. Qua causaliteit worden bijwerkingen ingedeeld in vier categorieën: A (een verband is waarschijnlijk), B (een verband is mogelijk), O (er is onvoldoende informatie beschikbaar om een oordeel te geven) of N (een verband is onwaarschijnlijk). Fabrikanten zijn verplicht om alle informatie over aard, frequentie, ernst en causaliteit van gemelde bijwerkingen te verstrekken aan de EMA, elk half jaar voor nieuwe medicijnen en met grotere intervallen bij middelen die al langer op de markt zijn. Voor ernstige bijwerkingen gelden bovendien veel strakkere tijdslijnen. De EMA bepaalt op basis van deze farmacovigilantie-informatie of er aanpassingen nodig zijn in de bijsluiter, aanvullende studies dienen te worden uitgevoerd of, in het uiterste geval, of een middel moet worden teruggetrokken van de markt. Bijwerkingen die niet worden gemeld, komen dus niet ter kennis van de EMA en kunnen dus nooit tot aanpassingen van de registratie leiden.

Kennis en preventie

De kennis die wordt verzameld over mogelijke bijwerkingen –voor én na het op de markt brengen van een diergeneesmiddel– is essentieel voor het maken van een correcte risico-batenanalyse. En levert daarmee een onmisbare bijdrage aan het voorkómen van ongewenste en onverwachte geneesmiddelreacties.

Zorgvuldige farmacovigilantie kan inderdaad een toename van de hoeveelheid werk betekenen. Maar het belang is groot: de gehele veterinaire keten heeft er baat bij dat op een transparante en wetenschappelijk verantwoorde wijze wordt gedocumenteerd welke bijwerkingen van een behandeling verwacht kunnen worden. De dierenartsenpraktijk speelt daarbij een centrale rol: dat is immers de plek waar al deze informatie samenkomt. Het is dan ook goed nieuws dat met behulp van een subsidie vanuit het FIDIN een aantal leveranciers van praktijk management systemen in hun software een tool gaat aanbieden voor het doelmatig registreren en melden van bijwerkingen. Dit beperkt de omvang van het werk dat er bijkomt en verlaagt de drempel om bijwerkingen te melden.

Om te kunnen reageren op een bericht dient u ingelogd te zijn.


Inloggen