Praktisch Inzicht: Het dysgerminoom bij de hond

Het dysgerminoom bij de hond: beschrijving van twee patiënten en een literatuuroverzicht

K.M. SANTIFORT1, M. DE RIDDER2, K.PEPERKAMP3, G. GRINWIS4, J.P. DE VOS2

De incidentie van ovariumtumoren bij de hond is onbekend en het aantal publicaties, gebaseerd op autopsieoverzichten en biopsieresultaten, is beperkt (4,8,13,23,24). Geografische verschillen in incidentie lijken tevens aannemelijk, gebaseerd op de diversiteit in adviezen, verschillen in nationale richtlijnen en financiële mogelijkheden van eigenaren met betrekking tot castratie van vrouwelijke dieren.

 

In minder recente literatuur wordt beschreven dat 6,25 procent van de intacte vrouwelijke honden een ovariumtumor ontwikkelt en dat ovariumtumoren 0,5 tot 1,2 procent van alle vormen van kanker bij de hond uitmaken (4,8). Gerelateerd aan de normale opbouw van het ovarium zijn er histologisch vier groepen ovariumtumoren te onderscheiden met hun respectievelijke onderverdeling en biologisch gedrag (tabel 1) (19).

In dit artikel worden twee honden met een dysgerminoom beschreven en vervolgens wordt nader ingegaan op dit tumortype bij de hond.

 

Casus 1 – Signalement, anamnese en klinisch onderzoek

Een negen jaar oude, intacte kruising-Maltezer teef met een lichaamsgewicht van 4,9 kilo werd aangeboden met klachten van sloomheid, anorexie, stinkende uitvloeiing uit de vulva en buikpijn. De hond was anderhalve maand daarvoor loops geweest. Daarnaast meldde de eigenaar een toename in de frequentie van loopsheid: voorheen altijd om de vijf tot zes maanden, maar gedurende het laatste jaar werden elk kwartaal verschijnselen van loopsheid opgemerkt. Het klinisch onderzoek toonde een licht verhoogde temperatuur (39,2°C), tachycardie (140/min), bleekroze slijmvliezen en een CRT van 1 seconde. De buikomvang was duidelijk toegenomen (figuur1) en tijdens buikpalpatie werd een verhoogde buikspanning en een grote massa in het centrale abdomen gevoeld, overwegend aan de linker zijde. De vulva was gezwollen en er was sprake van een hemopurulente uitvloeiing.

 

Naar aanleiding van deze bevindingen werden röntgenfoto’s van het abdomen gemaakt (figuur 2). Op basis van het klinisch onderzoek en de röntgenfoto’s werd een endometritis gediagnosticeerd en werd het vermoeden van een tumor van het linker ovarium uitgesproken. Er werd geadviseerd door middel van een exploratieve laparotomie de intra-abdominale veranderingen nader te onderzoeken en, indien mogelijk, de massa chirurgisch te verwijderen (afhankelijk van de bevindingen in combinatie met een ovariohysterectomie).

 

Casus 2 – Signalement, anamnese en klinisch onderzoek

Een negen jaar oude, intacte Chihuahuateef met een lichaamsgewicht van 2,5 kilo werd doorgestuurd vanwege een massa in het abdomen. Deze qua anatomische locatie niet nader omschreven intra-abdominale massa was eerder via histologische biopten, genomen door de verwijzend dierenarts tijdens een exploratieve laparotomie, gediagnosticeerd als een non-B-non-T cellymfoom (immunohistochemisch onderzoek: cytokeratine negatief, CD3-negatief, CD20 negatief). Biochemisch en hematologisch bloedonderzoek bij de verwijzend dierenarts liet geen afwijkingen zien. Bij algemeen klinisch onderzoek werd een massa met een diameter van ongeveer 5 centimeter gepalpeerd in het centrale abdomen. Klinisch werden geen andere afwijkingen gevonden. Besloten werd tot het maken van een CT-scan van thorax en abdomen. In de thorax werden geen afwijkingen gevonden en centraal in het abdomen bevond zich een afgegrensde massa (figuur 3 en 4). Er waren geen aanwijzingen voor metastasen in het abdomen. Op grond van de CT-scan is opnieuw besloten tot een exploratieve laparotomie.


          

Chirurgie en postoperatieve behandeling

Bij beide honden werd de buik geopend via een incisie in de ventrale mediaanlijn. Bij casus 1 werd een massa van circa 10x10x6 cm, uitgaande van het linker ovarium aangetroffen (figuur 5). De uterus vertoonde macroscopische afwijkingen passend bij een endometritis. De duidelijke begrenzing en ruime chirurgische toegankelijkheid maakte volledige verwijdering van de tumor (met een gewicht van 400 gram) en ovariohysterectomie mogelijk.


          

Bij casus 2 bleek de massa uit te gaan van het rechter ovarium, met verkleving van het omentum en mesenterium op de massa. Met behulp van stomp prepareren en de Ligasure© (bipolar vessel sealing device) werd een ovariohysterectomie uitgevoerd, inclusief verwijdering van het verkleefde deel van het omentum en mesenterium.

Figuur 5 Intra-operatieve foto’s van de tumor die werd aangetroffen bij de hond uit casus 1. De doorbloeding via ligamentum suspensorium ovarii (witte pijlen), het onregelmatige aspect van de massa en de bleke versus donkere gebieden van de massa zijn duidelijk te zien.

Daarnaast zijn ampulvormige verdikkingen van de uterus zichtbaar (groene pijlen).

In beide gevallen werden geen macroscopische afwijkingen aan het contralaterale ovarium en/ of aanwijzingen voor intra-abdominale metastasering waargenomen. De massa’s werden inclusief uterus en het contralaterale ovarium aangeboden voor histopathologisch onderzoek. Verdere behandeling bestond bij casus 1 uit tweemaal daags 2 milligram per kilo (mg/kg) carprofen en tweemaal daags 12,5 mg/kg amoxicilline/clavulaanzuur per os gedurende 7 dagen. De nabehandeling bij casus 2 bestond uit 8 dagen eenmaal daags 2 mg/kg cimicoxib per os.

Histopathologisch onderzoek

Bij zowel de eerste als de tweede casus was de neoplasie van het ovarium opgebouwd uit multipele solide noduli van wisselende omvang, bestaande uit beige-bleek weefsel. Bij casus 1 werden op doorsnede focaal ook gebieden waargenomen met een mucineus aspect en werd een mucoïde inhoud in de uterushoornen aangetroffen. Aan het rechter ovarium werden macroscopisch geen bijzonderheden waargenomen en hiervan werd geen histopathologisch onderzoek verricht. Bij casus 2 werd in het rechter ovarium behalve het beige-bleke tumorweefsel lokaal een necrotisch gebied gezien; de beide uterus- hoornen vertoonden geen afwijkingen. Het linker ovarium van casus 2 was klein (diameter 0,5 cm) en liet geen afwijkingen zien.


          

Microscopisch bleken de ovariumtumoren van beide patiënten te bestaan uit in omvang variërende, aaneengesloten velden van matig begrensde cellen met grote, fors in grootte variërende ovale kernen waarin regelmatig een vrij prominente nucleolus waarneembaar was. Verspreid werden frequent delingsfiguren waargenomen en ook regelmatig apoptotische cellen gezien (figuur 6 en 7). De velden van neoplastische cellen werden van elkaar gescheiden door in dikte variërende bindweefsel- septa. Lokaal waren in de aansnijdingen enkele pre-existente ovariële folliculaire structuren waarneembaar (figuur 8). In het macroscopisch niet afwijkende linker ovarium van casus 2 werd, naast verschillende folliculaire stadia en een klein corpus luteum, een deels diffuse en deels multinodulaire proliferatie van tumorcellen waargenomen, wat het bilateraal voorkomen van het dysgerminoom in dit geval bevestigde (figuur 9). Het lumen van de uterus van casus 1 was gevuld met een grote hoeveelheid vervallen neutrofiele granulocyten, fibrinoïd materiaal en bloed. De mucosa vertoonde voornamelijk aan het oppervlak een hoogcilindrisch aspect van het epitheel met fijn vacuolair cytoplasma (proge- steronbeeld) met daarnaast matige glandulaire proliferatie en enige cysteuze verwijding. In de lamina propria was een fors infiltraat van neutrofiele granulocyten waarneembaar (figuur 10).

Het endometrium van casus 2 toonde eveneens matige glandulaire proliferatie met cilindrisch epitheel, duidend op oestrische activiteit.

Discussie

Dysgerminomen behoren tot de groep kiemceltumoren, die vooral bij de mens uitgebreid zijn beschreven (15). De eerste beschrijvingen van een dysgerminoom bij de hond stammen uit de jaren zestig (4,8,25). Hierna zijn nog enkele individuele gevallen en overzichtsartikelen over ovariumtumoren in algemene zin gepubliceerd (2,6,7,10,13,16,20.22-24). Dysgerminomen zijn niet alleen beschreven bij de hond, maar ook bij andere diersoorten zoals katten, luipaarden, schildpadden en pijlstaartroggen (11,12,17,18,20.22).

Kiemceltumoren bij de mens ontwikkelen zich doorgaans in de gonaden, maar kunnen ook extragonadaal ontstaan. Extragonadale kiemceltumoren zijn meestal congenitaal en komen voor in het voorste mediastinum, retroperitoneaal, intracranieel of sacrococcygeaal (1,5,6,15). Intracraniële suprasellaire kiemceltumoren en kiemceltumoren in het ruggenmerg zijn incidenteel ook beschreven bij de hond (9,14,21,26).

De gemiddelde leeftijd waarop bij honden een dysgerminoom wordt gediagnosticeerd, is ongeveer tien tot twaalf jaar, maar sporadisch worden ze ook aangetroffen bij jonge honden (2,4,6-8,10,13,16,20.22-25). Dysgerminomen komen meestal unilateraal voor, maar zoals in casus 2 kunnen deze tumoren ook bilateraal ontstaan en variëren ze op het moment van detectie in grootte van enkele tot tientallen centimeters (2,4,6-8,10,13,16,20,22-25).

In de periode 1993 tot 2005 zijn bij het Veterinair Pathologisch Diagnostisch Centrum (VPDC) van de faculteit Diergeneeskunde in Utrecht negentien dysgerminomen bij honden gediagnosticeerd. In diezelfde periode werd de diagnose granulosaceltumor 86 keer, epitheliale ovariumtumor (zowel adenomen als carcinomen) 31 keer en teratoom 22 keer gesteld. Het percentage dysgerminomen binnen deze groep aangeboden ovariumtumoren bedroeg dus 12 procent. Bij de Gezondheidsdienst voor Dieren werden in de periode 2009 tot en met 2016 vijf dysgerminomen, veertien granulosaceltumoren, acht epitheliale ovariumtumoren, vijf teratomen, één luteoom en één ovarieel infiltratief lipoom bij de hond gediagnosticeerd. Het percentage dysgerminomen in deze set ovariumtumoren bedraagt derhalve 15 procent.

De meeste dysgerminomen worden, al dan niet bij toeval, opgemerkt bij buikpalpatie, echografisch- of ander beeldvormingsonderzoek, of tijdens een laparotomie (20). Eventuele klachten zijn meestal te relateren aan de grootte van de massa. De voorkeursbehandeling voor dysgerminomen is chirurgische verwijdering van het aangetaste ovarium al dan niet in combinatie met een hysterectomie en verwijdering van het contralaterale ovarium. Bij een intra-abdominale tumor dient de buikincisie groot genoeg te worden gemaakt, zodat een overzicht wordt verkregen van het hele abdomen. Een ruime buiksnede is zowel van belang voor een veilige tumorresectie als voor het verkrijgen van een adequaat macroscopisch beeld om eventuele uitzaaiingen vast te stellen.

Histopathologisch vertonen dysgerminomen een sterke overeenkomst met het testiculair seminoom en zijn er weinig diagnostische alternatieven als uit het weefselmonster te herleiden is dat het een ovarium betreft (6,20). Vanwege het voornamelijk rondcellige aspect van de tumorcellen komen in gevallen waarbij niet duidelijk is dat het ovariumweefsel betreft, differentiaal diagnostisch een grootcellig lymfoom, een amelanotisch melanoom, of een solide carcinoom in aanmerking. Er zijn geen specifieke histologische markers bekend voor dysgerminomen. Ten behoeve van differentiatie tussen het dysgerminoom en de bovengenoemde tumortypen kan gebruik worden gemaakt van immuunhistochemisch onderzoek. Bijvoorbeeld een CD3-kleuring als T-celmarker en PAX5 of CD79a als B-celmarker voor lymfomen, S100 voor melanomen en cytokeratine voor epitheliale tumoren.

Histologisch is meestal niet goed aan te geven of de tumor zich biologisch maligne zal gedragen, omdat dysgerminomen altijd cellulaire maligniteitskenmerken laten zien, zoals het ook in deze beide casussen waarneembare pleiomorfe celbeeld, het ongedifferentieerde aspect van de tumorcellen en de frequent voorkomende delingsfiguren. Metastasen van dysgerminomen zijn aangetroffen in diverse weefsels en organen, waaronder lymfeknopen, lever, nieren en hersenen (4,6,8,10,13,23).

Dysgerminomen zijn ook aangetroffen in ovaria waarin zich tevens andere typen ovariële neoplasieën bevinden (22).

Voor zover bekend zijn zowel bij de hond als bij de mens dysgerminomen hormonaal inactieve tumoren, in tegenstelling tot granulosaceltu- moren en ovariële adenomen, waarbij ook bij de hond in een aantal gevallen de productie van humaan choriongonadotrofine (hCG) is beschreven (24). Dysgerminomen zijn echter enkele malen gediagnosticeerd bij honden met een endometritis en onregelmatige oestrus cycli, vergelijkbaar met casus 1 in dit artikel (6,10,22). In deze honden, inclusief casus 1, is echter geen hormoonstatus bepaald. Het anamnestische gegeven van een onregelmatige of verkorte interoestrusperiode zou een indicatie kunnen zijn van een ovariumtumor. Bij patiënten met een dergelijke verstoring van de cyclus is het raadzaam aanvullende beeldvorming van de ovaria te verrichten en afwijkende ovaria na ovariëctomie histopathologisch te laten onderzoeken. Immers, indien een ovariumtumor wordt vastgesteld, bestaat er een risico op metastasering. In dergelijke situaties zou de hond theoretisch in aanmerking kunnen komen voor een nabehandeling met chemotherapie, conform de hiervoor geldende consensus bij de mens (3). Bij de hond bestaat echter nog geen gevalideerd chemotherapeutisch nabehandelingsprotocol.

Indien metastasering uitblijft, is de prognose gunstig (4,13,20). De beide in dit artikel beschreven honden hebben een probleemloze herstelperiode doorgemaakt. De hond uit casus 1 maakt het tot op heden goed, zeven maanden na de ingreep. Een CT-scan ongeveer vier maanden na de operatie van de hond in casus 2 toonde een vergrote rechter mediale iliacale lymfeklier waarin na chirurgische verwijdering histopathologisch regionale uitzaaiing van het dysgerminoom werd bevestigd. Om de drie maanden werden CT-scans gepland. De meest recente CT-beelden (zeven maanden na OK) toonden wederom vergrote lymfeklieren. Ook deze zijn chirurgisch verwijderd. Opgedragen aan dierenarts Johan de Vos (overleden 6 april 2017).

 

1 Mijn Dierenarts Arnhem / Veterinair Verwijscentrum
‘de Pietersberg’, Oosterbeek
2 AniCura Dierenziekenhuis Zeeuws-Vlaanderen,
oncologisch verwijscentrum De Ottenhorst, Terneuzen
3 Gezondheidsdienst voor Dieren, Deventer
4 Veterinair Pathologisch Diagnostisch Centrum,
Faculteit Diergeneeskunde, Universiteit Utrecht

Om te kunnen reageren op een bericht dient u ingelogd te zijn.


Inloggen