Variabiliteit in de uitslagen van bacteriologisch onderzoek tussen twee laboratoria bij tien honden met otitis externa

Ingezonden uit de praktijk

In het kader van het terugdringen van antibioticagebruik bij gezelschapsdieren zijn Richtlijnen en Formularia door de KNMvD opgesteld. In de ‘Richtlijn Otitis externa bij hond en kat’ (Versie 1.0, 2015) van de KNMvD wordt het bacterieel onderzoek genoemd als aanvullend onderzoek, dat “geïndiceerd is bij alle gevallen van onvoldoende medicatieresponsieve otitis externa, otitis externa met ulceraties en/of purulent exsudaat” (blz 19). Bovendien handhaaft de NVWA erg strikt op grond van Richtlijn en Formularium ten aanzien van het gebruik van derde keus antibiotica. Het gebruik van deze antibiotica is officieel slechts toegestaan op basis van bacterieel onderzoek (BO) en antibiogram (ABG).

Hoe betrouwbaar is de uitslag van een BO en ABG, waar de practicus zijn of haar therapie op moet baseren? In de eerstelijnspraktijk wordt veel met waarschijnlijkheidsdiagnoses gewerkt, soms met behulp van (zelf uitgevoerd) cytologisch onderzoek. Echter, bij oorontstekingen die, na een ingestelde therapie (‘onvoldoende medicatierespons’), niet verlopen zoals verwacht of bij ontstekingen waar van te voren al verwacht kan worden dat een therapie lastig gaat worden vanwege de aanwezigheid van mogelijk snel resistent wordende bacteriën (bijvoorbeeld bij otitis externa purulenta ten gevolge van Pseudomonas sp.) wordt het BO beschouwd als een niet aan enige twijfel onderhevig zijnde gegeven waar de practicus zijn of haar verdere therapie op gaat bouwen. Juist in het geval van snel resistent wordende bacteriën is het voor de practicus bovendien belangrijk dat gekozen kán worden uit antibiotica die geregistreerd zijn voor de betreffende patiënt en ook wettig gebruikt mogen worden. Over het algemeen stuurt een practicus materiaal in naar één laboratorium. Op de Nederlandse markt zijn vele veterinaire laboratoria voor microbiologisch onderzoek actief. In de literatuur is bij het insturen van identieke otitis-externa monsters variabiliteit aangetoond tussen laboratoria (1,2). De vraag die bij de auteur van dit artikel opkwam was: zijn de BO- en ABG-uitslagen van twee gerenommeerde veterinaire laboratoria identiek? Kortom hoe betrouwbaar is een BO en het ABG? Vandaar dit onderzoekje als een soort ‘eye-opener’ vanuit de praktijk.

Materiaal en methode

Tien honden van verschillende rassen en leeftijden met een purulente otitis externa zijn in het onderzoek betrokken. Alle honden waren minstens tien dagen zonder (oor)medicatie. Nadat bij het algemeen klinisch onderzoek geconstateerd was dat er een otitis externa purulenta aanwezig was, zijn twee monsters van één oor per hond genomen nog vóórdat het nadere ooronderzoek werd gestart. Het verdere ooronderzoek en behandelingen staan verder nadrukkelijk buiten dit onderzoek. Over de techniek van het nemen van een monster uit de gehoorgang bij de hond (‘oorswab’) is de Richtlijn niet duidelijk (“neem zo mogelijk een monster uit de horizontale gehoorgang”, blz 19) en ook de literatuur is niet eenduidig. Muller & Kirk hebben het alleen over het afnemen van een cytologiemonster (“cytologic specimens should be taken from the deep earcanal”, 3). Harvey en Paterson adviseren een ‘shielded’ swab bij grotere honden, maar bij kleine honden en katten voldoet “een swab uit de verticale gehoorgang” (4). Van Duijkeren adviseert het nemen van de swab “zo diep mogelijk na het verwijderen van zo veel mogelijk cerumen” (5). Andere auteurs beschrijven het afnemen van cerumenmonsters met behulp van curettes of een entoog (6,7) of het met een steriele swab door een steriele conus van een otoscoop zo diep mogelijk een monster nemen in de gehoorgang (8). Griffin heeft een methode beschreven om met behulp van een 5-French zachte voedingssonde zo diep mogelijk uit de gehoorgang materiaal op te zuigen voor cytologie en BO (9). De in de praktijk gangbare, en ook in dit onderzoek gehanteerde, methode is de volgende: een steriele wattenstaaf wordt verticaal in één beweging de gehoorgang ingebracht, dus via de verticale gehoorgang, tot bij de overgang naar de horizontale gehoorgang. Daarna wordt een kleine roterende (tussen de 180 en 360 graden) beweging gemaakt en wordt de wattenstaaf uit het oor verwijderd. (10,11). De tien in het onderzoek betrokken oren werden op deze manier dubbel bemonsterd. Bij beide monsters was macroscopisch een vergelijkbare hoeveelheid oorsecretum op het wattenstaafje zichtbaar. De twee monsters per patiënt zijn ieder in het bijbehorende buisje met helder transportmedium gedaan en at random verstuurd naar de twee verschillende laboratoria. Daar zijn ze de volgende dag ontvangen en verwerkt.

Onderzoeksresultaat

Twee van de tien uitslagen bleken bij beide laboratoria negatief en dus identiek. Bij de positieve uitslagen bleken grote verschillen onder de ABG’s. Van de acht ABG’s was er maar één die bij beide laboratoria precies dezelfde uitslag vertoonde (patiënt 8). Echter hier was één van de twee betreffende bacteriesoorten wel anders getypeerd: Staph. coagulase negatief (laboratorium 1) versus Staph. pseudointermedius (laboratorium 2). De ABG’s van laboratorium 1 bleken veel uitgebreider dan die van laboratorium 2. Opvallend was dat bij de ABG’s van laboratorium 1 antibiotica bleken vermeld die veterinair niet gangbaar en geregistreerd zijn. Dit stond vermeld bij de uitslag. Uiteindelijk bleken zeven van de acht patiënten met positieve BO’s een verschillend ABG te hebben. De afwijkingen varieerden van de gevoeligheid voor één antibioticum (patiënten 4 en 9) tot een geheel negatieve uitslag bij één van de twee laboratoriumuitslagen en dus geen ABG (patiënten 3 en 10).

Discussie

In dit simpele praktijkonderzoekje zijn de monsters van tien honden met otitis externa purulenta onderzocht in twee verschillende bekende veterinaire laboratoria. De reden van monstername was de indicatie zoals geformuleerd in de eerder genoemde Richtlijn: “otitis met purulent exsudaat”. In de Richtlijn staat niet vermeld dat cytologisch onderzoek mogelijk nuttiger kan zijn dan het doen van een BO en er wordt ook niet over de tegenwoordig steeds meer aandacht krijgende biofilm gerept.
Over de techniek van monstername is de literatuur niet eensgezind. Hier is gekozen voor de in de praktijk meest gangbare methode, namelijk het rechtstandig inbrengen van een steriele wattenstaaf. De verdere behandeling van de onderzochte otitiden staat buiten dit onderzoek. Ook is met opzet niet een vergelijking gemaakt met tevens verrichte cytologie. Dit omdat cytologisch onderzoek in de praktijk (nog) te weinig gebeurt en omdat het onderzoek puur laboratoriumvergelijkend bedoeld was. De resultaten van het onderzoek zijn slechts een vingerwijzing en niet wetenschappelijk gestaafd. In de literatuur zijn aanwijzingen dat ABG’s fors kunnen verschillen. Het is bekend dat het onderzoek van (micro)biologisch materiaal met een groot aantal variabelen te maken heeft (12). Zo kan per laboratorium uit verschillende kolonies gekozen worden bij groei van bacteriën en daaruit kan dan een verschillende uitslag naar voren komen. Kweekomstandigheden en kweekmedia die mogelijk in beide laboratoria verschillen, zijn niet interessant voor een practicus. Hij of zij kijkt naar de ontvangen BO-uitslag en gaat daarmee de patiënt behandelen, volgens Richtlijn en Formularium. De door beide laboratoria gehanteerde nomenclatuur kwam redelijk overeen. Waar door het ene laboratorium Streptococcus canis werd gekweekt, meldde het andere laboratorium B-hemolytische streptococcen (2x). Driemaal gaf één laboratorium uitslagen met zeldzamere bacteriesoorten, namelijk Enterococcus faecalis, Neisseria zoodegmatis en Klebsiella oxytoca. Deze bacteriesoorten werden als pathogeen aangemerkt en ervan zijn ABG’s gemaakt. Het ABG van laboratorium 2 bleek veel praktischer: hier werden louter antibiotica vermeld die veterinair geregistreerd zijn voor topicaal gebruik bij otitis externa van gezelschapsdieren.

Een BO-uitslag wordt in de praktijk als een gegeven beschouwd waar niet aan te tornen valt. Het antibiogram (ABG) fungeert daarbij als uitgangspunt waarop therapieën worden gebaseerd. Daarnaast wordt vaak vergeten dat de uitslag van het ABG een in vitro uitslag is. Een antibioticum dat in het lab resistent of intermediair is, kan in vivo sensitief zijn. Dat een BO en ABG enigszins betrouwbaar en uniform moet zijn is niet alleen in het belang van het welzijn van de patiënt en voor het terugdringen van antibioticumgebruik, maar kan ook cruciaal zijn voor de practicus (namelijk bij repressieve controle door de overheid). Dat ABG-uitslagen kunnen verschillen per laboratorium, kan leiden tot het gebruik van bepaalde antibiotica die dan juist de resistentie van bacteriën in de hand zouden kunnen werken. Enige uniformiteit in het verwerken van biologische monsters bij de belangrijke veterinaire laboratoria voor microbieel onderzoek zou daarom gewenst zijn.Voor de practicus wordt het er, dit onderzoek overziende, niet makkelijker op om de ‘juiste’ (?) keuze te maken voor een passend antibioticum. Een reden temeer om vaker cytologisch onderzoek te doen, biofilm te herkennen en te behandelen en meer alternatieve middelen met antibacteriële werking te gebruiken.

Tekst E.J. Tjalsma, dierenarts voor gezelschapsdieren, Emmeloord

Referenties

Reactie VMDC op dit artikel

Om te kunnen reageren op een bericht dient u ingelogd te zijn.


Inloggen