Welke risico’s lopen kinderen bij infectie met Toxocara spp?

Tekst: prof. W.M.C. van Aalderen, Emeritus Hoogleraar Kindergeneeskunde

Toxocara-infecties (toxocariasis bij de mens en toxocarose bij hond en kat) zijn wereldwijd één van de meest verspreide en economisch belangrijkste zoönotische parasitaire infecties die mensen met honden, katten en ook vossen delen (1). In Nederland is de prevalentie van deze wormen bij de hond (T. canis) 4,6 procent, bij de vos 61 procent en bij de kat (T. cati 7 procent (2). Spoelworminfectie vormt een risico voor zowel volwassenen als kinderen.

Humane infectie met Toxocara werd voor het eerst in 1950 beschreven door Wilder (4). Hij identificeerde een onbekende nematodelarve in een granuloom in de retina van een kind. In 1995/1996 en 2006/2007 werden twee cross-sectionele studies verricht om de seroprevalentie van Toxocara (en ascaris)-infecties in de Nederlandse populatie te onderzoeken. De Toxocaraprevalentie daalde in deze tien jaar van 10,7 procent naar 8,0 procent (3). Deze daling werd verklaard door een mogelijk betere hygiëne met betrekking tot huisdieren.

Toxocaracyclus
Toxocara-infectie wordt veroorzaakt door larven van de spoelworm die zich nestelen in de dunne darmwand van hond en kat. De dieren worden besmet door opname van besmette grond, regenwormen, kleine zoogdieren, vogels en rauw vlees. Bij honden vindt ook overdracht plaats naar pups via de placenta en via de moedermelk. Bij katten is er geen prenatale overdracht, maar alleen via de moedermelk. De volwassen wormen scheiden dagelijks duizenden eitjes uit, die het lichaam verlaten via de ontlasting. De eerste spoelwormeieren worden door pups vanaf twee tot drie weken oud (prenatale besmetting) en door kittens vanaf zeven tot acht weken oud uitgescheiden. Binnen weken tot maanden ontstaan er larven in de eitjes en worden ze infectieus. De eitjes zijn zeer resistent tegen allerlei omgevingsfactoren en kunnen in ingekapselde vorm maanden tot jaren overleven.
Volwassenen en kinderen kunnen geïnfecteerd raken wanneer ze de eitjes via de mond opnemen uit de met feces vervuilde grond uit tuinen en moestuinen, uitlaatplekken, speeltuinen en zandbakken. Ook het eten van rauw vlees en ongewassen groenten en fruit kan infectie tot stand brengen. Jonge kinderen hebben het hoogste risico op besmetting vanwege hun gedrag en matige hygiëne. Zoals bekend stoppen ze allerlei zaken, ook aarde en zand onder andere uit zandbakken, in hun mond en ze kunnen dat ook doorslikken (pica).

Toxocariasis bij de mens: klinische beelden
Na ingestie van infectieuze Toxocara-eitjes komen de larven vrij na contact met het maagsap. De larven migreren door de darmwand en komen aan in de lever. Vandaaruit verspreiden ze zich via de bloedbaan naar de verschillende organen, waar ze in een rustfase komen. Toxocara canis heeft een voorkeur voor de hersenen en Toxocara cati voor het cerebellum (5). De verspreiding naar de verschillende organen (hersenen, ogen, lever, hart, longen, nieren) suggereert dat de symptomatologie van deze infectie bij de mens sterk kan variëren. Naast symptomen behorend bij deze specifieke locaties kan besmetting zich presenteren als een meer algemeen ziektebeeld, zoals viscerale larva migrans, of mogelijk een allergische aandoening zoals allergische astma, allergische rinitis, eczeem en urticaria, en ook het hyper-eosinofel syndroom (6,7). Pas bij besmetting met grotere aantallen larven treden er duidelijke acute symptomen op.

Toxocariasis bij de mens: klinische syndromen
Viscerale larva migrans
De infectie kan zich presenteren met niet specifieke symptomen, zoals het een griepachtig ziektebeeld met algemene malaise, uitslag, pruritus, koorts, hoesten, buikpijn, hepatomegalie, myocarditis en lymfadenopathie.

Oculaire larva migrans
Deze presentatie is meer specifiek en orgaangericht, met chronische endoftalmitis, retinitis, posterieure of perifere granulomen in het oog, uni-oculaire visuele symptomen en blindheid.

Neurotoxocariasis
Hierbij kan de infectie zich presenteren met koorts, hoofdpijn, meningitis, encefalitis, myelitis, epilepsie, neurodegeneratieve afwijkingen, cognitieve beperkingen en vertraging in de ontwikkeling.

‘Covert’ toxocariasis
Hierbij kenmerkt de infectie zich door niet specifieke symptomen zoals astma, bij kinderen met vertraging van hun ontwikkeling in combinatie met eosinoflie en een verhoogd IgE.

Toxocariasis bij kinderen
Toxocara-infecties komen vaker voor bij kinderen dan bij volwassenen.
Viscerale larva Migrans (VLM) is de meest voorkomende vorm van humane toxocariasis, die vooral jonge kinderen treft (≤ 5 jaar) en geassocieerd is met symptomen van luchtwegobstructie (hoesten, piepende ademhaling en een verlengd expirium), spierpijn en/of huidafwijkingen (bijvoorbeeld eczeem, jeuk, huiduitslag en/of vasculitis) (8,9,10). Er kan sprake zijn van hepato-splenomegalie. VLM gaat vaak gepaard met eosinofilie (soms tot 70% van de patiënten) en hypergamma-globulinemie van IgG, IgM en IgE en het hypereosinofel syndroom (11). Bij dit laatste zijn de symptomen vaak meer uitgesproken. Ook kan sprake zijn van myocarditis, nefritis of van cerebrale symptomen. Er kan cerebritis optreden door invasie van larven in het centraal zenuwstelsel. Deze invasie kan neurotoxocariasis veroorzaken.
Oculaire larva migrans komt meestal voor bij kinderen tussen de vijf en zestien jaar (7,8). Typerend is een unilaterale afgenomen visus, soms gepaard gaand met strabismus. De meest bedreigende vorm is beschadiging van de retina en granuloomvorming aldaar. Deze granulomen kunnen het netvlies kapotmaken of kunnen het losraken van de macula bewerkstelligen (12).
Neurotoxocariasis kan separaat optreden, maar dit gebeurt bij kinderen minder frequent. Deze presentatie treft vooral volwassenen van middelbare leeftijd. De invasie van larven in het centrale zenuwstelsel kan meningitis, encefalitis, cerebrale vasculitis en/of myelitis veroorzaken. Vaak gaan deze ziektebeelden gepaard met minder specifieke symptomen, zoals hoofdpijn en koorts.
In de literatuur wordt gediscussieerd of neurotoxocariasis verantwoordelijk is voor neuro-degeneratieve beelden waaronder epileptische aanvallen, schizofrenie, cognitieve defecten, idiopathische ziekte van Parkinson en/of dementie (13,14,15). Hoewel neurotoxocariasis minder frequent voorkomt bij kinderen, zijn er de laatste jaren zorgen dat deze vorm verantwoordelijk is voor cognitieve of ontwikkelingsachterstanden bij kinderen uit sociaaleconomisch achtergestelde gebieden (16). Sommigen suggereren dat neurotoxocariasis verantwoordelijk is voor slechtere schoolprestaties (17).
‘Covert’ toxocariasis bij kinderen is door de algemeenheid van de symptomen een moeilijke diagnose. Koorts, anorexia, hoofdpijn, lethargie, misselijkheid, buikpijn, braken, slaperigheid en gedragsstoornissen en pijn in de ledematen komen vaak voor en worden niet gauw geassocieerd met een Toxocara-infectie. Ditzelfde geldt voor een presentatie met astmaklachten, zoals hoesten, een piepende ademhaling en een verlengd expirium (6,7).

Associatie toxocara-infectie en astma
Astma is een van de meest voorkomende chronische ziektebeelden op de kinderleeftijd. De socio-economische impact van astma is groot. Het laatste decennium nemen astma en andere allergische ziekten wereldwijd toe. Deze toename van de prevalentie in de geïndustrialiseerde wereld (2-21%) en ook in tropen en subtropen (0,2-7,5%) kent geen duidelijke oorzaak (19-21). De in 1989 door Prof. Strachan gepostuleerde ‘Hygiëne Hypothese’ (meer kinderen in een gezin of crèchebezoek, meer en vaker blootgesteld aan luchtweginfecties waardoor minder vaak astma in vergelijking met gezinnen waar minder kinderen opgroeien) suggereert een relatie met infecties (22), vooral bacteriële en virale.
We kennen een groot aantal risicofactoren voor het ontwikkelen van astma en andere allergische aandoeningen bij kinderen. Genetisch zijn dit een positieve familieanamnese in de eerste lijn en polymorfismen in bepaalde chromosomale regio’s. Daarnaast speelt blootstelling aan omgevingsfactoren zoals tabaksrook, allergenen, chemische irritantia en luchtvervuiling een rol. Ook infectieuze oorzaken (met name virussen en bacteriën) lijken belangrijk bij de ontwikkeling van astma bij kinderen. Worminfecties komen overal ter wereld voor en infecties met wormen onderdrukken in het algemeen de ontwikkeling van de allergische ontstekingsreactie, die mogelijk dient als afweermechanisme tegen parasieten. Deze remmende werking op allergische inflammatie en ook de inverse relatie met de geografische verdeling van astma suggereert dat worminfecties een remmend effect hebben op de ontwikkeling van allergische ziekten (23).
In tegenstelling tot andere worminfecties lijken Toxocarasoorten echter de ontwikkeling van allergische aandoeningen, inclusief astma, juist te kunnen stimuleren (24,25). Toxocarasoorten komen voor in zowel geïndustrialiseerde landen als tropische en subtropische landen en de seroprevalentie varieert van 0,6 procent in Canada tot 86 procent in Nigeria (24).
Het aantonen van een causaal verband aan te tonen tussen Toxocara-infecties en astma en andere allergische aandoeningen is moeilijk. De bij Toxocara-infecties behorende immunologie (eosinoflie en een verhoogd IgE) suggereert een verband. De literatuur geeft echter conflicterende resultaten betreffende de relatie tussen Toxocara-infecties en astma. In een recent gepubliceerde ‘systematic review’ en meta-analyse is een positieve associatie gevonden (27). Na review bleven zeventien artikelen over voor de meta-analyse. De auteurs concludeerden dat kinderen geïnfecteerd met Toxocara spp. vaker astma hebben dan niet geïnfecteerde kinderen.

Preventie en behandeling
Overgaauw formuleerde preventieve maatregelen ter preventie van Toxocara-infecties bij de mens (28). Deze adviezen zijn erop gericht contaminatie van de omgeving met Toxocara-eieren te voorkomen. Het betekent dat honden- en katteneigenaren beter voorgelicht moeten worden door dienartsen en huisartsen. Dit zijn de adviezen in het kort:
• Voorkomen van omgevingsontsmetting door ontlasting van honden en katten af te voeren;
• Regelmatig ontwormen van honden en katten (bij blootstelling aan jonge kinderen één keer per maand) en vooral van pups en kittens (30) en het niet toelaten van deze dieren op speelplaatsen;
• Kinderzandbakken in tuinen afdekken als ze niet gebruikt worden. Openbare zandbakken verbieden wanneer ze niet afgedekt kunnen worden;
• Loslopende katten verbieden. Een oplossing vinden voor zwerfkatten;
• Handschoenen dragen bij het tuinieren en groente en fruit goed wassen;
• Goede hygiëne, met name bij kinderen, zoals handen wassen voor het eten of voor het koken, na het buitenspelen, tuinieren en diercontacten. Als de nagels bij kinderen kortgeknipt zijn blijft er minder aarde/grond achter zitten.

Behandeling van Toxocara-infecties is afhankelijk van de presentatie van het ziektebeeld. Bij ‘covert’ en asymptomatische Toxocara worden bij minder ernstige casus geen geneesmiddelen voorgeschreven. Ook bij astma en andere allergische ziekten, bij positieve serologie voor Toxocara, zijn er geen aanwijzingen dat behandeling van de worminfectie leidt tot vermindering van de ernst of het verdwijnen van de ziekte. Afhankelijk van de ernst van de infectieziekte en ook bij oculaire larva migrans en neurotoxocariasis bestaat de medicamenteuze behandeling uit antiparasitaire behandeling eventueel gecombineerd met corticosteroïden.

Conclusie
Toxocariasis komt wereldwijd voor en is verantwoordelijk voor de hierboven beschreven ziektebeelden bij volwassenen en kinderen. In Nederland is de prevalentie van toxocariasis bij de mens afgenomen, waarschijnlijk door een betere hygiëne met betrekking tot huisdieren. Kinderen zijn kwetsbaarder dan volwassenen. Om infecties te voorkomen zijn preventieve maatregelen geformuleerd, die deels geëffectueerd zijn. Het verbeteren van eigen hygiëne, het hygiënisch omgaan met eigen zandbak en speelplaats en het volgens de richtlijn regelmatig ontwormen van honden, katten, pups en kittens lijken momenteel het meest haalbaar en daarmee het meest effectief om de infectiedruk te verlagen.

Referenties
1. Macpherson CN. The epidemiology and public health importance of toxocariasis: a zoonosis of global importance. Int J Parasitol. 2013 Nov;43(12-13):999-1008. doi: 10.1016/j.ijpara.2013.07.004. Epub 2013 Aug 14. 2. Nijsse ER. A
critical reflection on current control of Toxocara canis in household dogs. Proefschrift Universiteit Utrecht, 2016. 3. Mughini-Gras L, Harms M, Van Pelt W, Pinelli E, Kortbeek T. Seroepidemiology of human Toxocara and Ascaris infections in the Netherlands.
Parasitology Research 2016;115: 3779–3794. 4. Wilder HC. Nematode endophthalmitis. Trans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol. 1950:55;99-104. 5. Janecek E, Beineke A, Schnieder T, Strube C. Neurotoxocarosis: marked preference of Toxocara canis for
the cerebrum and T. cati for the cerebellum in the paratenic model host mouse. Parasit Vectors. 2014; 7: 194. doi: 10.1186/1756-3305-7-194. 6. Buijs J, Borsboom G, Van Gemund JJ. 1994. Toxocara seroprevalence in 5-year old elementary schoolchildren:
relation with allergic asthma. Am J Epidemiol. 140:839-847. 7. Rostami A, Ma G, Wang T, Koehler AV, Hofmann A, Chang BCH, Macpherson CN, Gasser RB. Human toxocariasis – A look at a neglected disease through an epidemiological ‘prism’. Infect Genet
Evol. 2019 Oct;74:104002. doi: 10.1016/j.meegid.2019.104002. Epub 2019 Aug 11. 8. Despommier D. Toxocariasis: clinical aspects, epidemiology, medical ecology, and molecular aspects Clin Microbiol Rev 2003;16:265-272. 9. Gavignet B, Piarroux
P, Aubin F, Millon L, Humbert P. Cutaneous manifestations of human toxocariasis. J Am Acad Dermatol. 2008;59: 1031-42. 10. Worley G, Green IA, Frothingham TE. Toxocara canis infection: clinical and epidemiological associations with seropositivity in
kindergarten children. J. Infect. Dis. 1984;149:591-597. 11. Arango C A. Visceral larva migrans and the hypereosinophilia syndrome. S. Med. J. 1998;91:882-883. 12. Small KW, McCuen BW, De Juan E, Machemer R. Surgical management of retinal retraction
caused by toxocariasis. Am. J. Ophthalmol. 1989;108:10-14. 13. Çelik T, Kaplan Y, Ataş E, Öztuna D, Berilgen S. Toxocara seroprevalence in patients with idiopathic Parkinson’s disease: chance association or coincidence? Biomed. Res. Int. 2013; p. 685196.
14. Fan CK, Holland CV, Loxton K, Barghouth U. Cerebral toxocariasis: silent progression to neurodegenerative disorders? Clin Microbiol Rev.2015;28: 663-686. 15. Finsterer J, Auer H. Neurotoxocarosis. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2001; 49:279-287.
16. Walsh HG, Haseeb MA. Reduced cognitive function in children with toxocariasis in a nationally representative sample of the United States. Int. J. Parasitol. 2012;42:1159-1163. 17. Hotez PJ. Neglected infections of poverty in the United States and their
effects on the brain. JAMA Psychiatr.2014; 71:1099-1100. 18. Steenhuis TJ, Landstra AM, Verberne AA, van Aalderen WM. When asthma interrupts sleep in children: what is the best strategy? BioDrugs. 1999 Dec;12(6):431-.8. 19. Beasley R, Semprini A,
Mitchell EA. Risk factors for asthma: is prevention possible? Lancet 2015;386:1075–1085. 20. Subbarao P, Mandhane PJ, Sears MR. Asthma: epidemiology, etiology and riskfactors. J Can Med Assoc. 2015;181:181–190. 21. To T, Stanojevic S, Moores G,
Gershon, AS, Bateman ED, Cruz AA, Boulet LP. Global asthma prevalence in adults: fndings from the cross-sectional world health survey. BMC Public Health 2012; 12: 204. 22. Strachan DP. Hay fever, hygiene and household size. BMJ 1989;299:1259–60.
23. Cooper PJ. Interactions between helminth parasites and allergy. Curr Opin Allergy Clin. Immunol. 2009; 9:29-37. 24. Cooper P. Toxocara canis infection: an important and neglected environmental risk factor for asthma? Clin Exp Allergy 2008;38:
551–553. 25. Pinelli E. Toxocara and asthma. In: Holland, C.V., Smith, H.V. (Eds.), Toxocara: The Enigmatic Parasite. CABI Publishing, Oxfordshire, UK 2006 324 p. 26. Ma G, Holland CV, Wang T, Hofmann A, Fan C-K, Maizels RM, Hotez PJ, Gasser RB.
Human toxocariasis. Lancet Infect. Dis.2017;18:14–24. 27. Aghaei S, Riahi SM, Rostami A, Mohammadzadeh I, Javanian M, Tohidi E, Foroutan M, Esmaeili Dooki M. Toxocara spp. infection and risk of childhood asthma: A systematic review and meta-analysis.
Acta Trop. 2018 Jun;182:298-304. 28. Institute for Risk Assessment Sciences (IRAS), Divisie Veterinaire Volksgezondheid (VPH), Faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Utrecht https://magazines.rivm.nl/2018/02/infectieziekten-bulletin/Toxocara
infecties-bij-mens-en-dier 29. Overgaauw PAM. https://magazines.rivm.nl/2018/02/infectieziekten-bulletin/Toxocara-infecties-bij-mens-en-dier 30. European Scientifc Counsel Companion Animal Parasites (ESCCAP) https://www.esccap.eu/richtlijnen/

Om te kunnen reageren op een bericht dient u ingelogd te zijn.


Inloggen